急性冠脉综合征抗栓治疗新进展

日期:2013-10-10 15:36 来源:中国女医师协会 责任编辑:cmwa

摘要:动脉粥样化血栓的形成是斑块的破裂,血管损伤之后激发白血栓和红血栓的途径。血小板的VWF因子以及胶原促进了血小板的黏附,使血小板聚集。血小板聚集又会形成血栓。在抗血小板...
        动脉粥样化血栓的形成是斑块的破裂,血管损伤之后激发白血栓和红血栓的途径。血小板的VWF因子以及胶原促进了血小板的黏附,使血小板聚集。血小板聚集又会形成血栓。在抗血小板的治疗当中,曾经提到TXA2血栓A2的途径以及ADP受体拮抗剂的途径。也有血小板表面糖蛋白的GPIIb/IIIa受体拮抗剂的途径。最终,通过阻断血小板的一个聚集,达到抗栓作用。
    红血栓的形成过程则以抗凝为主,而非抗血小板的治疗。当血管表面内皮损伤之后,斑块破裂,组织因子、胶原暴露。组织因子和它的亲因子形成一个非常强大的凝血复合物。就会形成一系列的瀑布反应,这个过程也是非常关键的一个动脉血栓抗栓的过程,也就是抗凝治疗。
    在凝血的系统当中,凝血因子很重要。启动凝血途径,不仅要有内源性凝血因子的活化,而且要有非常重要的组织因子途径,亲因子和组织因子(TF因子)的复合物,激活整体的凝血。从整个抗凝阻断途径上,有对凝血因子的抑制,就是直接的2因子抑制剂。也有组织因子途径的抑制物。还有目前应用非常广泛的肝素。普通肝素或者低分子肝素呢,都是经过血当中的h3跟它的凝血进行凝血酶3结合之后,起到了抗凝的作用。
    (三)抗凝机制
    当内皮完整的时候,血液当中的各种凝血因子,都正常的存在,并不促发凝血系统。当出现损伤之后,组织因子暴露同亲因子结合。
    使亲因子活化,形成了复合物。表面的VWF因子,也会促进血小板形态的变化,激活血小板。那么复合活化的这样一个亲因子复合物,就进一步的启动了血液当中的凝血因子系统。10因子和5因子,形成一个强有力的凝血团,复合物就会产生少量的凝血酶,也就是活化的2因子。少量的凝血酶,又可以使血小板进一步的活化。
    进入启动之后的爆破阶段也就是瀑布反应阶段,这时候活化的血小板表面已经黏附了很多血液当中的凝血因子,包括5因子和11因子活化以及8因子和VWF因子。这个时候,并没有真正形成红血栓。少量的凝血酶也就是2因子,使活化的血小板表面的这些因子进一步的激活。
    5因子和8因子对10因子进一步的放大,激活了凝血酶原,形成大量的凝血酶。此时,是非常危险的,因为大量的凝血酶直接作用,纤维蛋白原就会形成纤维蛋白,形成血栓,这是事件发生凝血的关键。
    因此抗凝治疗(也就是肝素和低分子肝素的治疗)非常重要。
    (二)STE-ACS非介入治疗—现有认识
    1、05年关于ST段抬高心梗病人应用抗凝治疗的建议。
    1) 在STEMI治疗中, 低分子肝素LMWH 如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处。
    2) 与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当。
    3) 同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件 的发生, 这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生。
    4) 联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面, 与UFH 相当。
    2、STE-ACS非介入治疗的新证据一
    在一项随机试验的荟萃分析,“普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗”中,得出结论。
    阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理,静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。
    与安慰剂相比,LMWH治疗4-8天可降低再梗率约四分之一,降低死亡达10%。
    LMWH直接和UFH相比的话,再梗率几乎降低50%。
    这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。
    3、STE-ACS非介入治疗的新证据二
    1) ExTRACT ? TIMI 25 结论:
    依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17%)
    综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略。
    2)OASIS 6结论:
    应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%。
    此相对危险度降低的利益直到3-6个月仍然存在。
    在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势。
    严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低。
    4、ExTRACT -- TIMI 25依诺肝素联合溶栓药物的再灌注治疗的急性冠脉综合征。
    研究:针对于ST段抬高小于6个小时的病人,进行溶栓,不干预溶栓剂的选择,重点是在抗血小板治疗充分的基础之上,应用双盲双模拟的方法,比较依诺肝素和普通肝素30天的有效性和安全性。