肺癌的综合治疗

日期:2013-10-10 15:18 来源:中国女医师协会 责任编辑:cmwa

摘要:肺癌为全身性疾病,局部表现的肿瘤,当前一致认为综合治疗为其治疗原则,但是首选的方法是外科手术。把病肺连同所属淋巴结完全切除,使肿瘤组织清除干净是它的要求,术前或术...
        肺癌为全身性疾病,局部表现的肿瘤,当前一致认为综合治疗为其治疗原则,但是首选的方法是外科手术。把病肺连同所属淋巴结完全切除,使肿瘤组织清除干净是它的要求,术前或术后再辅以多学科的综合治疗。但是多数病例已属晚期,外科治疗的结果远远不能令人满意。扩大切除指征,提高切除率,减少并发症和死亡是当前胸外科的努力方向。
  一、手术治疗
  (一)术前做好全面检查
  胸部X线正侧位片和体层摄影以了解肿瘤的部位、大小以及与周围组织的关系。CT可以发现平片上难以发现的病变,如少量胸腔积液以及隆突部位阻塞和变形,了解纵隔和肺门淋巴结和血管关系。支气管镜检查必不可少。周围型也可从中排除大支气管病变的存在,了解隆突的活动度,判断根治性切除的可能性。纵隔镜检查观察纵隔内淋巴结的转移情况和采取活检标本有一定价值,在影像学检查见有可疑淋巴结影者,纵隔镜检查更显其重要性。
  (二)全面估计身体条件
  年龄不是选择条件,即使70岁以上,生理年龄好,经常锻炼,无慢性代谢性疾病,心肺功能好者,应尽量争取手术治疗。但是老年人毕竟不如中、青年,代偿功能差,肺的柔顺度降低,有慢性阻塞性肺病者手术应慎重考虑,术前要保护心肺功能,减少痰量,操作轻柔,减少失血,缩短手术时间。术后要早期活动,加强监护,防止意外。尽量避免全肺切除。
  肺的通气功能、肺活量和最大通气量不得少于预计值的60%,第一秒肺活量不得少于1500ml,动脉血氧饱和度在90%以上,二氧化碳分压在50mmHg(6.6kPa)以下可以剖胸手术。3个月内有心肌梗死史、房室完全性传导阻滞者不宜外科治疗。隔肌麻痹、声音嘶哑、对侧肺或远处有转移,隆突固定增宽等均非外科手术指征。单纯脑转移当先解决脑部病变,再考虑肺部手术。
  (三)了解病期和细胞类型
  I、II和IIIa期肺癌是手术指征,IIIb和IV期应为禁忌。但是病期的选择不是绝对的。中、晚期手术治疗效果差,从延长生命,减轻痛苦出发,少数还能有长期存活可能。有完全切除可能者当积极争取。
  段级以上肿瘤为中央型肺癌,即使侵及隆突和主支气管亦可以做支气管成形术取代全肺切除。隆突固定或增宽明显者剖胸要慎重。转移的淋巴结,无结外浸润,一般不累及大血管,都可以顺利清除。气管外科的开展增加了中央型肺癌的切除可能性。隆突受侵可以切除重建,但手术宜采取慎重态度。周围型肺癌容易完全切除。累及胸膜或胸壁可以一并切除。侵犯食管肌层者也可以局部肌层切除,但应该注意保护食管的黏膜层。
  (四)肺癌切除的要点
  肺叶切除是肺癌切除的基本方法,加上肺门和纵隔淋巴结清扫,使肿瘤组织完全切除。有人主张更多地保留健康肺组织而行肿瘤局部切除,即肺楔形切除,切缘离肿瘤2cm以上,适合于早期病例及高龄心肺功能差的病人。跨叶肺癌可加做楔形切除,粗面不应有癌残留,止血要完全,不能用电灼。全肺切除术对清除肿瘤组织较为彻底,但功能损害大而且术后并发症多。侵犯隆突和主支气管者可以做隆突切除加成形术代替全肺切除。
  恶性胸腔积液存在大多是癌细胞胸膜转移的表现。若多次细胞学检查不能找到恶性细胞,有可能为渗出液,应剖胸探查。有胸膜转移者可以局部胸膜切除。广泛胸膜转移是手术治疗的禁忌。
  转移的纵隔和肺门淋巴结很少侵犯大血管,即使有淋巴结外浸润都可以用锐性分离完全和血管床分开。
  1.肺门处理按照肿瘤外科的操作要求,肺门处理中先处理肺静脉,减少癌细胞转移可能性。先断静脉不会增加血液流失。肺血管不论大小都要双重结扎或缝扎。肺血管损伤出血,切勿惊慌失措,可用无损伤血管钳夹住进行修补。支气管切开后血液会倒灌入管腔,支气管内污染物会污染手术野,因此切开前安排好吸引,减少污染和倒灌。支气管的切端处理都用全层间断缝合法,也可远离病变,在分叉处用粗丝线结扎,使断端严密封闭,必要时残端加缝2针巩固闭合,离结扎线约1cm切断支气管。支气管切端宜作常规术中冷冻病理切片检查,以减少支气管切端阳性的发生率。
  2.肺静脉内癌栓的处理肺静脉内发现有癌栓时可用无损伤止血钳夹住部分心房壁,先结扎房壁使癌栓退出心房腔,再切断缝扎肺静脉。心房壁可以部分切除,但心房腔不能小于2/3。心房壁连续来回缝合。
  3.肺动脉受侵较少见,从血管鞘膜内细心分离,肿瘤都可以从肺动脉外剥开。癌肿直接侵犯动脉而非切断不可很少。转移的淋巴结多不直接侵犯肺动脉干,可以大胆锐性分离而不伤及动脉干。癌肿侵及肺动脉根部需切开心包处理。肺动脉干受侵可以做袖形切除对端全层吻合,事先认清动脉导管韧带,确保不涉及对侧肺动脉。心包切开处边缘要电凝止血。缝合时尽量避免心尖嵌顿危险。
  4.淋巴结清扫淋巴结转移范围是肺癌定期和预后估计的根据。因此淋巴结清扫是肺癌被完全切除的关键。确实清除困难时用金属夹标记,为术后放射治疗定野作参考。隆突下淋巴结一定要剥离清扫,无论原发灶在右侧还是左侧,尤其在下叶者。剥离时要注意保护支气管动脉,避免不必要的出血。
  系统性纵隔淋巴结清扫能降低局部复发率,提高病人的长期生存率,和非系统性清扫相比,术后生存率有显著性差异。
  5.肺尖部癌的治疗肺尖部癌常穿过胸顶入口或下颈部,侵犯臂丛、肋骨部锥体而产生典型的Pancoast综合征。脊椎未累及者可以切除。采用高位后外切口,从前方依次切断第4、第3、第2前肋,再在骨膜下切断第1肋骨,用手指推开锁骨下动脉,断后肋。钝性分离锁骨上瘤体后处理肺门。保护臂丛神经。胸壁受侵,用电刀作全层胸壁连同病肺一起切除,切缘离肿瘤应不少于2cm。
  6.肺癌切除术后复发只要排除远处转移,对侧肺健康,心肺功能可以耐受全肺切除的可以做余肺切除。先切断支气管松懈肺门的方法可以提高切除率。复发在对侧肺应视为转移灶,不是外科治疗的指征。两侧肺同时发现有肿块,同是周围型,可以局部切除者应先经皮穿刺活检,确定细胞类型,手术分期进行,先手术侧余肺扩张良好,功能恢复满意,再行对侧肺局部切除。细胞类型相同应视为转移灶,即使双侧分期局部切除也不能达到治愈目的。
  (五)肺癌的新辅助化疗
  肺癌原发于支气管上皮和肺组织,容易直接侵犯邻近器官,经血液循环和淋巴系统远处转移。局部切除原发灶和区域淋巴结清扫常无法控制远处转移。化学治疗、生物和免疫治疗辅助手术治疗可提高生存率。术前先用化疗对原发灶和区域转移淋巴结的癌细胞减灭,称新辅助化疗,能增加肺癌根治性切除,减少因手术而致医源性癌细胞播散,使病期下降,提高切除率。更由于癌肿血供的完整,可以向肿瘤组织输入更多化疗药物,可早期消灭微小的转移灶,提高生存率和生活质量。
  新辅助化疗能使原发肿瘤缩小,改善生活质量,提高局部晚期的长期生存率。诱导治疗后手术时机的选择要恰当,一定要在最后一个周期化疗结束后3-4周,经全身积极支持,病人一般体力和免疫功能均基本恢复正常后,方能实行外科手术,否则将增加手术并发症和死亡率。
  (六)术前同步放化疗
  化疗则以每周方案,即将3周方案的剂量分解为每周给药。3周为一周期,共2个周期。化疗同时给胸部做放疗,放疗采用加速分割或超分割放疗,5周内完成。放、化疗结束后3周施行手术治疗。
  (七)肺癌的切除适应证
  气管外科的发展扩大了肺癌的切除适应证,肿瘤侵及气管隆突可以行隆突切除重建,或袖状全肺切除或支气管袖状切除,术后5年生存率可达30%-40%。肺动脉成形肺叶切除和部分左心房切除也是可行的。鳞癌局部外侵并无远处转移还能根治性完全切除肿瘤,并获得无瘤长期生存。
  肺楔形切除术对年老体弱的I期肺癌也可以达到长期生存的结果。应强调的是,如有条件者应力争作肺叶切除。支气管切缘有癌残留者并不影响术后生存率。但术中应尽量避免。
  肺癌已有远处癌转移,原为手术切除禁忌。如果转移灶已得到控制而原发肺癌又可完全切除时,并非绝对禁忌。孤立脑转移,经放疗控制后做病肺切除可以减少扩散,提高免疫能力而改善全身状况。
  肺转移癌若为单发转移应予以切除,减少再转移,但切除范围应偏保守,为以后再次切除创造条件。原发肿瘤未得到控制,转移的治疗也就不能考虑。
  二、放射疗法
  放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中,小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高,鳞癌次之,腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗,3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用,以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗,对未能切除的肿瘤,手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记,便于放疗时准确定位。一般在术后一个月左右,病人健康情况改善后开始放疗,疗程为6周。为了提高肺癌切除率,有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例,有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例,也可进行姑息性放射性治疗,以减轻症状。
  放疗可以引起倦乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部皮肤损伤等反应和并发症,在治疗中应予注意。
  下列情况一般不宜治疗:
  1.健康情况不佳,呈现恶病质。
  2.高度肺气肿,放疗将会引起呼吸功能不全。
  3全身或胸膜、肺广泛转移者。
  4.癌变范围广泛,放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。
  5.癌性空洞和巨大癌肿,后者放疗会促进空洞形成。
  三、药物疗法
  1.化学疗法:低分化的肺癌,特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例,以缓解症状,或与手术、放疗综合应用,以防止癌转移、复发、提高治愈率。
  2.中医中药疗法:中医的观点认为肺癌不是局限于肺部的孤立疾病,而是一系列病理演变造成的全身性疾病的局部表现。中医中药配合手术、放射治疗及化学治疗应用比较广泛,可调整机体脏腑、阴阳、气血的失调,改善症状,提高免疫功能并减轻西医治疗的副作用和后遗症。
  四、免疫疗法
  1.特异性免疫疗法:用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂,作皮下接种进行治疗。
  2.非特异性免疫疗法:用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素Ⅱ等以激发人体免疫功能。